Сведения об институте

Закрыть Основные сведения

Закрыть Структура и органы управления

Закрыть Документы

Закрыть Образование

Закрыть Образовательные стандарты

Закрыть Поступающим

Закрыть Руководство. Научно-педагогический состав

Закрыть Материально-техническое обеспечение

Закрыть Стипендии. Общежитие

Закрыть Платные образовательные услуги

Закрыть Финансово-хозяйственная деятельность

Закрыть Вакантные места для перевода

Закрыть Методические материалы

Закрыть Противодействие коррупции

Посетители

   всего

   сейчас на сайте

RSS новости
Методические материалы - "Актовая речь" - 2012

 

скачать документ с приложениями в формате "PDF" ⏬

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

 ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО 

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТОВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ» 

МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    

 

 

 

 

Доцент, д.м.н. С.М.Милютин

 

 

 

ДИНАМИКА БОЛЕЗНИ И ПРОГНОЗ. ЭКСПЕРТНЫЕ 

И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

Актовая речь

на расширенном заседании Ученого совета института

27 декабря 2012 года

 

 

 

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2013

Милютин С.М.

Динамика болезни и прогноз. Экспертные и реабилитационные аспекты (Актовая речь на расширенном заседании Ученого совета института 27 декабря 2012 года).  СПб.: АЙСИНГ, 2013. -        с.

 

 

Рекомендована к изданию Учебно-методическим советом ФГБОУ ДПО «СПбИУВЭК» Минтруда России. Протокол № 11 от 20.12.2012 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISBN …

© С.М.Милютин, 2013

 

 

 

Уважаемый Председатель!

Уважаемые члены Ученого Совета!

Уважаемые коллеги!

 

Хочу поблагодарить Ученый совет за предоставленную возможность выступить с Актовой речью.

Как психиатр просил бы с пониманием отнестись к выбору тематики речи, которая в ряде моментов выходит за пределы круга привычных для психиатрии вопросов.

Тема речи – «Динамика болезни и прогноз. Экспертные и реабилитационные аспекты» - выбрана по нескольким соображениям.

Одним из основных обстоятельств, определивших общеметодическое звучание тематики данного сообщения, стало представление Актовой речи от кафедры социальной психиатрии и психологии.

За последние 15-20 лет в ситуации становления медико-социальной экспертизы (МСЭ) кафедра всё увереннее вживается в роль методологического центра, значимого не только для психиатров системы МСЭ. Методологические разработки в направлениях реабилитологии, клинико-экспертной психологии, МСЭ при психических расстройствах в детском возрасте и некоторых других, развиваемых кафедрой, оказываются широко востребованными специалистами разного профиля.

Методологический задел, накопленный на кафедре, как и предпосылки его формирования, с нашей точки зрения, не могли не быть затронуты в речи. Это в немалой мере определило особенности ее тематики.

Кроме того, тема речи определяется наибольшим значением динамического (системного) подхода в качестве методологического связующего звена при подборе эффективных решений для актуальных проблем МСЭ и реабилитации.

В этой связи будут рассмотрены:

динамические принципы структурирующей (системной) экспертно-реабилитационной диагностики;
современные особенности системного анализа динамики болезни и прогноза в медицине, МСЭ и реабилитации;
использование  динамического (системного) подхода к болезни при разработке ряда перспективныхвопросов на кафедре социальной психиатрии и психологии.

Динамические принципы структурирующей (системной) экспертно-реабилитационной диагностики разработаны в рамках диссертационного исследования «Разработка и научное обоснование методологии экспертно-реабилитационной диагностики при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами» [Милютин С.М., 2012].

Разработанная в диссертации структурирующая (системная, динамическая) диагностика позволила разрешить один из неоднозначных аспектов современной МСЭ – вопрос экспертной оценки и реабилитации при т.н. «проблемных» синдромах. Речь идет о синдромах, в отношении которых допускается ряд экспертных и реабилитационных ошибок. Причина в трудностях диагностики их стойкости, т.к. отсутствует явная связь таких синдромов с анатомо-морфологическими изменениями:

невротические синдромы [Campbell F.K., 2006; Ordonez F., 2010];
хронические болевые синдромы [Breivik H. et al, 2006; Classification of chronic pain…, 1994];
артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), и некоторые другие.

В диссертации на материале 355 больных и инвалидов для диагностики стойкости проблемных синдромов применен анализ динамики патологии и прогноза с использованием разработанной структурирующей (системной) диагностики.

Как вариант проблемных выбраны невротические синдромы (неврастенические, ипохондрические и др.), имевшиеся у всех 355.

Несмотря на коморбидность с органическими расстройствами различного генеза (травматического, нейроинфекционного и др.), невротические синдромы превалировали по выраженности и определяли ОЖД; у 300 (84,5%) определялась инвалидность II и III групп.

В исследовании выявлены клиническо-динамические показатели утяжеления прогноза, статистически подтверждена их значимость. Так, обнаружено, что клинически (эмпирически) диагностируемые показатели –

-  усиления полиморфизма, а также – 
смены невротического синдрома более тяжелым у 98% обследованных статистически коррелировали с прогрессирующим утяжелением социальной дезадаптации, установленном при анализе степеней ОЖД (F=4,3; F=4,2). 
Не менее значимы (F=3,5) были варианты клинической динамики невротических синдромов, выделенные на основе указанных прогностических показателей.

Напротив, статистически подтверждена незначительная экспертно-реабилитационная значимость экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных данных (значения F от 0,49 до 1,65).

В диссертации, таким образом, установлено, что экспертно-реабилитационная диагностика стойкости т.н. проблемных синдромов (невротических, болевых и др.) не должна зависеть от установления их анатомо-морфологической обусловленности (лабораторно-инструментальными методами, методиками визуализации, и др.).

Стойкость проблемных синдромов может диагностироваться на основе анализа клинической динамики и прогноза. При этом должны выявляться клинически (эмпирически) диагностируемые признаки прогредиентности, а следовательно - малой обратимости нарушений. 

Следует коснуться обеспечения должной надежности вышеупомянутой структурирующей (системной) экспертно-реабилитационной диагностики. Результативность диагностики, использованной в нашей работе, обеспечивалась комплексностью проведенного в стационаре клинико-синдромального, клинико-анамнестического, экспериментально-психологического и лабораторно-инструментального обследования. 

Системный характер данных не только о выраженности, но и о прогнозе нарушений обеспечен их ранжированием на основе статистической классификации МКБ-10 и методики «Карта наблюдения» [Коробов М.В. и соавт., 2003]. 

Вместе с тем, динамическое структурирование диагностических данных требует иллюстрации.

Схема 1 (см. Приложение).

Ранжирование было основным способом структурирования полиморфного диагностического материала. Как видно из схемы 1, все клинические данные были отнесены к трем рангам: основного синдрома, полиморфизма основного синдрома, сопутствующего синдрома. Оказались задействованы: степень выраженности (на основе степеней ОЖД в «Карте наблюдения»), клинический характер (на основе МКБ-10: «невротические» и «органические» расстройства). Структурирование данных произведено не только в клиническом статусе, но и на этапах клинической динамики, по аналогичной схеме.

В результате в нашем диссертационном исследовании, упомянутом выше, был в полной мере задействован потенциал динамического (системного) подхода. Осуществлена его конкретизация в форме структурирующей (системной) экспертно-реабилитационной диагностики. За счет ранжирования и статистической обработки данных обоснованы динамические принципы такой диагностики:

динамический принцип нозологического единства;
принцип приоритета клинико-динамического исследования, и др.

Системная (структурирующая) диагностика позволила обосновать подходы к экспертной оценке и формированию реабилитационного прогноза, пригодные не только для работы с невротическими, но и с другими проблемными синдромами (болевыми, гипертензионными и др.).

 

 

Анализ прогноза традиционно относят к наиболее сложным и важным аспектам диагностики в медицине. Поэтому представление о существующих методологических подходах к прогнозу видится значимым для оптимизации современной МСЭ и реабилитации. И особый интерес представляют сегодня предпосылки системного подхода к прогнозу.

Одно из наиболее известных определений прогноза в медицине дано отечественным клиницистом В.Х.Василенко [1982, 1985]: «предвидение возникновения, характера дальнейшего течения и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей развития патологического процесса, оценке результатов диагностики и возможностей лечения».

С методологической точки зрения важно, что на сегодня известно два метода формирования прогноза [Шептулин А.А., 2007]:

- эмпирический метод;

- вероятностно-статистический метод.

Наиболее принята точка зрения, что эмпирический прогноз нашел максимальное развитие в трудах классиков отечественной клинической медицины – С.П.Боткина, Г.А.Захарьина, А.А.Остроумова, В.П.Образцова. В частности, С.П.Боткин [1950] писал: «При постановке предсказания врач берет во внимание основную болезнь данного случая, организм самого больного, его возраст, пол, общественное положение, его наследственные особенности, существующие в нем изменения под влиянием бывших болезней, его приспособляющую способность, психические и физические условия, под влиянием которых находился и находится больной». Сегодня считается [Шептулин А.А., 2007], что такие усовершенствования эмпирического прогноза, при которых прогноз опирается уже не только на клинические признаки, но и на одновременный анализ целого ряда других факторов (анамнестических, социальных, психологических и др.) – как раз и придали эмпирическому прогнозу системный характер. В этом видится значительная заслуга отечественных клиницистов-классиков.

Справедливости ради следует отметить, что эмпирический метод прогноза корнями уходит в древние века. Становление эмпирического прогноза связывают с именем Гиппократа [5], который сопоставлял между собой состояние больного и прогностически значимые признаки. Показательные примеры приведены в его «Косских прогнозах»: «при сильных болях в желудке холодные конечности – плохой признак», и др.Развивал эмпирический метод прогноза также Ибн-Сина (Авиценна) [1]. В его Каноне содержатся суждения о «хороших и плохих признаках», обнаруживаемых при наблюдении: «утрата аппетита при хронических заболеваниях – плохой признак».

Другой, вероятностно-статистический метод прогноза в медицине широко развивается в последние десятилетия. Основой здесь являются математические вероятностные модели. Поэтому анализируются показатели, поддающиеся четкой числовой формализации. Это практически всегда параклинические показатели – биохимические, цитологические и др. На сегодня сформирован целый ряд разнообразных прогностических индексов [Шептулин А.А., 2007]: индексы летальности и выживаемости Мадрея, Майо, кривые Каплана-Майера, и др. Параклинические показатели, однако, не обеспечивают при анализе прогноза должной системности – если не привлекается одновременное изучение социальных и психологических показателей.

Отсутствие в вероятностно-статистическом прогнозе должной системности делает его пригодным в большей мере для ургентной и для научно-технической медицины (с опорой на медико-биологический аспект), и значительно менее пригодным для социальной медицины (включая МСЭ и реабилитацию). 

Не претендуя здесь на исчерпывающее изложение сложившихся концептуальных проблем, следует подчеркнуть значимость указанного отличия системного подхода к прогнозу, а также к диагнозу в целом, от подходов диагностики, базирующихся на иных концептуальных основаниях.Такие отличия не раз становились предметом обеспокоенности отечественных клиницистов, хотя за последнее время работы подобной направленности стали единичными.

В этой связи следует отметить точку зрения известного отечественного психиатра А.Е.Личко [13], который еще в 1989 г. указывал на уже тогда выдвигавшиеся диагностические классификации, стоявшие на концептуальной основе философии позитивизма. Речь велась о классификации Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM[22] – в пересмотрах III и IV, и о готовившемся 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) [14]. Указывалось, что построение классификаций по позитивистским принципам вступало в противоречие с традиционными для отечественной медициныдиагностическими принципами, поскольку исключало прогностическую направленность диагностики. В итоге, как известно, эмпирический, клинический прогноз, ранее обычный для отечественной диагностики, оказался не предусмотрен в позитивистски ориентированных классификациях DSM–IV и МКБ-10.

Следует отметить, что более всего сложности в экспертной диагностике с применением МКБ-10 могут быть внесены в медико-социальную экспертизу при психических болезнях. Это связано с тем, что именно здесь наиболее распространены проблемные синдромы, стойкость которых определяется лишь при установлении прогноза – на основе клинико-эмпирической, структурирующей (системной) диагностики. Речь идет в первую очередь о невротических и неврозоподобных синдромахцеребрально-органического, сосудистого, шизофренического генеза. Объем и значимость проблемы иллюстрируются хотя бы тем, что распространенность, к примеру, только неврозоподобного (астенического) типа ремиссии при шизофрении достигает 28% [Войтенко Р.М., 2002].

С изъятием прогноза из экспертно-реабилитационной диагностики значительно возрастают проблемы при экспертной оценке в других отраслях МСЭ – поскольку проблемные синдромы встречаются не только в рамках патологии нервно-психической сферы. Представляется, что во многом с этим связаны известные на сегодня сложности с адаптацией в практику МСЭ и реабилитации Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [Коробов М.В., 2011]. Объективным препятствием адаптации МКФ является недостаточная прогностическая направленность этой Классификации, обусловленная ее построением на основе позитивистских принципов объективизации данных.

В этой связи следует отметить, что, по нашему опыту, семантика Международных Классификаций оказывается вполне пригодной для использования в МСЭ и реабилитации, но только как составная часть структурирующей (динамической, системной) диагностики. При этом имеет большое значение прогностическая направленность такой диагностики.

 

 

В свете изложенного, представляется целесообразным осветить аспекты системного подхода к динамике болезни и прогнозу – в тех этапах и составляющих, которые сложились и реализованы на кафедре социальной психиатрии и психологии. Методологический опыт такого рода в сегодняшних условиях вполне способен быть шире востребованным в практике различных отраслей социальной медицины, МСЭ и реабилитации.

Этапность проработки вопросов системного подхода на кафедре выглядит следующим образом.

Сформированы уже в 1970-80 годах:

методология системной клинико-логической диагностики[Р.М.Войтенко] – 

стала ключевым звеном разработки концепции и направления социальной психиатрии на кафедре:

Схема 2 (см. Приложение).

Системная концепция и определение личности [Р.М.Войтенко] –

"Личность – гомеостатическая био-социо-психологическая система, составляющая устойчивый психический облик человека с индивидуальными особенностями его темперамента, характера, интеллекта и мотивации" –

Определение стало ключевым звеном разработки на кафедре концепции и направления клинико-экспертной психологии.

Методология системного подхода продолжала развиваться на кафедре социальной психиатрии и психологии в 1990-е годы:

Системный подход стал основным для первой защищенной на кафедре кандидатской диссертации [Милютин С.М., 1993].

В ходе проведения научных разработок было сформулировано –

Системное определение болезни [Милютин С.М., 1998, 1999]:

"Болезнь – нарушение био-психо-социального гомеостаза вследствие патологического процесса и приводящее к социальной недостаточности и ограничениям жизнедеятельности";

Разработано и развивается по настоящее время также научное и практическое направление реабилитации, ставшее 3-м, для чего использовано определение болезни и системное определение реабилитации [Войтенко Р.М., Милютин С.М., 1998]: «расширение сфер жизнедеятельности больного (реабилитанта) при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий».

За прошедшие годы шло дальнейшее развитие системного подхода на кафедре –

Развита системная модель медицины, обосновано сосуществование социальной, ургентной, научно-технической медицины [Войтенко Р.М., 2002];
Детализирована системная модель человека, сущность которого рассматривается в триединстве организма, личности, индивида [Войтенко Р.М., 2007].
На основе системного (динамического) подхода на кафедре разработано и реализуется еще одно научное и практическое направление, 4-е, детская психиатрия: клиника, динамика нарушений, вопросы МСЭ и реабилитации [Войтенко Р.М., 2008].

Для содержания всей работы, активно проводимой на кафедре социальной психиатрии и психологии, по вышеуказанным четырем научным и практическим направлениям –

Социальная психиатрия;
Клинико-экспертная психология;
Реабилитология;
Детская психиатрия –

динамический (системный) подход выступает в качестве методологического связующего звена.

Подход обеспечивает возможность представить в виде системных (структурированных) сущностей –

Человека;
Болезнь;
Синдром;
Личность;
Диагностику;
Реабилитацию;
Медицину и ее отрасли –

и другие сущности, важные при осуществлении структурирующей диагностики, МСЭ и реабилитации. В таком случае аспект динамики и прогноза, системообразующий в любой живой системе, существенно конкретизируется.

Эти результаты приобретают особую важность в социальной психиатрии, в МСЭ и реабилитации при психических болезнях – что во многом связано со значительной распространенностью т.н. проблемных синдромов и состояний. В такого рода случаях возрастает значимость системно обоснованной диагностики динамики и прогноза, что позволяет свести к минимуму экспертные и реабилитационные ошибки.

Вместе с тем, системная (структурирующая) диагностика динамики и прогноза способна повысить эффективность МСЭ и реабилитации при патологии разного профиля, практически во всех отраслях социальной медицины. Об этом свидетельствует многолетний опыт широкого взаимодействия со специалистами различных специальностей на кафедре социальной психиатрии и психологии. Взаимодействие осуществляется в ходе преподавания, при выполнении научно-практической и консультативной деятельности, совместных научных разработок.

В заключение хочется выразить надежду на всемерное расширение системно ориентированного взаимодействия специалистов в области социальной медицины, МСЭ и реабилитации. Опыт кафедры социальной психиатрии и психологии, кафедральные наработки в области системного подхода и структурирующей диагностики всегда в распоряжении коллег. 

 

 

 

  

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Авиценна (Ибн Сина). Канон врачебной науки, Т.1-5. – Ташкент: АНУзССР, 1954-1960.
2. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, Т.1-2. – М.: Медгиз, 1950. – 181 с.
3. Василенко В.Х. Врачебный прогноз. – Душанбе: Дониш, 1982. – 108 с.
4. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М.: Медицина, 1985. – 255 с.
5. Гиппократ. Избранные книги. – М.: Биомедгиз, 1936. – 732 с.
6. Войтенко Р.М., Милютин С.М. Ограничение жизнедеятельности и современные концепции реабилитации: Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. – М., 1998. – вып. 13. – 25 с.
7. Войтенко Р.М., Милютин С.М., Шипулина В.С. Основы методологии современной медико-социальной экспертизы: Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. – М., 1999. – вып. 22. – 38 с.
8. Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитации: Руководство для врачей и психологов. – СПб, 2002. – 255 с. 
9. Войтенко Р.М. Основы реабилитологии и социальная медицина. – СПб: Медея, 2007. – 104 с.
10. Войтенко Р.М. Детская социальная психиатрия. – СПб: Медея, 2008. – 284 с.
11. Коробов М.В., Войтенко Р.М., Лысков Б.Д., Горбатов С.В., Милютин С.М., Кондуров С.В., Завитаев П.Ю. Методика «Карта наблюдения» и ее значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов: Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. – М., 2003. – вып. 1. – 35 с.
12. Коробов М.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: основные положения. Учебно-методическое пособие. – СПб: 2011. – 35 с.
13. Личко А.Е. О тенденциях развития теории современной американской психиатрии // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1989. - №6. – С.114-118.
14. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств /ВОЗ; пер. на рус.яз. под ред. Ю.П.Нуллера, С.Ю.Циркина. – СПб, 1994. – 303 с.
15. Милютин С.М. Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с неврозоподобными состояниями при последствиях церебрально-органической патологии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993. – 19 с.
16. Милютин С.М. Актуальные клинические, психологические и патопсихологические аспекты методологии МСЭ: План-конспект лекции. – СПб, 1998. – 23 с.
17. Милютин С.М. Разработка и научное обоснование методологии экспертно-реабилитационной диагностики при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами: Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 2012. – 51 с.
18. Шептулин А.А. Клинический прогноз в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи. – 2007. – Т.18 - №1. – С.9-13.
19. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // European Journal of Pain. 2006. V. 10. P. 287–333.
20. Campbell F.K. Litigation Neurosis: Pathological responses or rational subversion? // Disability Studies Quarterly. 2006; 26 (1): 1-11.
21. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; editors, H. Merskey, N. Bogduk. 2 nd ed. Seattle: IASP Press, 1994. 222 р.
22. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. - American Psychiatric Association, 2000. 955 p.
23. Ordonez F. Hysteria, Simulation or compensation neurosis? // Rev Clin Med Fam. 2010; 3(1): 39-45.